近期,库尔勒铁路运输法院受理了一起关于保险公司是否应当承担理赔责任的保险纠纷案件。原告宁女士认为其作为人寿保险的投保人及被保险人,自身病情“右上肺浸润性腺癌”在保险合同理赔范围内,且按时交纳了保险费,发生保险事故后,保险公司就应当根据保险合同履行理赔责任;而被告保险公司则认为,被保险人在订立保险合同时,隐瞒了自己两年前住院被诊断患“慢性支气管炎”的事实,其故意隐瞒的行为构成了“足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的事实”,所以不应当承担保险赔偿责任。那么,在这一起案件中,保险公司是否能够以投保人未如实告知其患有“慢性支气管炎”为理由免于赔偿呢?
2016年7月27日,宁女士与保险公司拟订立人寿保险合同,在填写健康告知事项及询问表时,宁女士否定了其存在 “被保险人过去5年内是否患有慢性支气管炎、肺气肿、呼吸衰竭或其它呼吸系统疾病”,但向保险公司告知了其一年期因角膜炎及抑郁症住院治疗的情况,随后,双方签订了人保寿险团体长期重大疾病保险B款保险合同,宁女士也按约缴纳了保险费。
其实在宁女士签订保险合同的前两年,宁女士因病入院治疗,被诊断为:椎动脉供血不足、双侧颈动脉粥样硬化、颈椎、腰椎增生、慢性支气管炎、肝囊肿、甲状腺结节等疾病。2017年2月3日,宁女士被诊断为“右肺占位”,随后被确诊为“右上肺浸润性腺癌”。宁女士向保险公司理赔时遭到拒绝,并出具了解除保险合同、退还保险费的通知,原因为“投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响”。
库尔勒铁路运输法院认为:被告保险公司应当依照双方签订的保险合同履行理赔责任。承办法官解释,在这一起案件中,宁女士患慢性支气管炎和2017年确诊的“肺部浸润型肺癌”两者之间没有因果关系,所以保险公司称宁女士未履行如实告知义务的抗辩理由不能成立。
我国《保险法》将“重要事实”定义为“足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的事实”,其标准有两个:(1)是否会对保险人接受投保,即与被保险人达成保险合同产生影响;(2)是否会对保险人按何种费率向被保险人收取保费产生影响。只要其中的一个回答是肯定的,那么就属于重要事实,否则不能认定投保人违反了告知义务,保险人也不能以此作为解除合同的理由。所以,判定当事人是否履行告知义务,还需要确定未告知或告知不实的事实是否属于重要事实。保险人除了要证明有未告知或告知不实的事实存在,还要证明这些事实属于重要事实。本案中,原告宁女士在投保时如实向被告保险代理人告知了其2015年2次住院治疗的情况;从病历看,原告宁女士在2014年住院治疗属于体检保养性的住院治疗,其2014年住院治疗情况应不属于足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的事实,故不能认定原告作为投保人违反了如实告知义务。
且庭审过程中,保险公司提供的证据不能证明其保险代理人在与宁女士订立保险合同时已按照告知书上的内容对原告进行逐一询问和尽到了提示和解释义务,也不能证明宁女士在签订保险合同前所患慢性支气管炎与申请给付保险金时确诊的肺癌存在必然的因果关系,故不能认定原告未履行如实告知义务。故法院最终判决被告保险公司向宁女士支付保险金200000元,双方均未上诉。