2009年4月24日,沙雅县居民吕建在保险业务员的推荐下,向阿克苏某保险公司投保了一份人身保险。该保险保障金额为30万元(3份),保险期间为终身,缴费期限为20年,年缴纳保费3330元,保险合同生效日为:2009年4月30日。
在该保单中,要求投保人要对是否曾患有或接受过下列疾病:高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病等病况中进行勾选,以履行告知义务。但是吕建在自身患有心脏病的情况下,在上述告知事项中均勾选“否”,并表示对责任免除条款已仔细阅知,同意遵守,且所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。
保险合同签订后,吕建依约连续两年缴纳了保费。 2011年5月25日,吕建因急性心肌梗塞入住兰州军区乌鲁木齐总医院治疗,共花费医疗费10万余元。同年7月,吕建向阿克苏某保险公司提出理赔申请,对方却迟迟不予理赔,还向他送达了拒绝给付保险金通知书,告知吕建解除双方签订的保险(2007修订版)合同,并退还了保险金。
2012年2月,吕建一气之下,将阿克苏某保险公司告上了法院,认为该保险公司单方面解除合同不成立,要求继续履行保险合同,并理赔本次住院相关费用。
【法院判决】投保人违反告知义务败诉
法庭上,阿克苏某保险公司表示,在签订保险合同时,已经对责任免除条款履行了说明义务,不理赔的原因是吕建在投保时没有履行告知义务。原来,保险公司在接到吕建的理赔申请后,到沙雅县人民医院调取病例档案查明,2007年8月30日至2007年9月5日,吕建因冠心病、急性心肌梗塞入住该院治疗;2009年8月3日至2009年8月9日,又因冠心病、缺血性心脏病、陈旧性心肌梗塞于入住该院治疗;2011年5月3日至2011年5月16日,因冠心病心绞痛型、陈旧性心肌梗塞于入住该院治疗;2011年5月18日至2011年5月24日,因冠心病心绞痛型、陈旧性心肌梗塞于入住该院治疗……这些病例足以证明吕建没有履行如实告知义务,因此该公司依法可拒赔。
吕建辩称,根据新《保险法》第16条规定,投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。但是,自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同。此条款被称为保险合同的“不可抗辩”条款,即保险合同成立满2年后,保险人不得再以投保人未履行如实告知义务为由解除合同,发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
法院审理认为,根据最高人民法院关于《中华人民共和国合同法》若干问题的解释(二)第二十四条规定,在解除合同或者债务抵销通知到达之日起三个月以后才向人民法院起诉的,人民法院不予支持。本案中,吕建依法请求人民法院确认解除合同效力的权利已超过法定期间。为此,该院依法判决阿克苏某保险公司的抗辩理由成立,驳回吕建的诉讼请求。
【法官说法】保险公司有权拒赔
沙雅县人民法院法官于江涛告诉笔者,本案争议的第一个焦点就是投保人如不履行如实告知义务将承担的责任。《保险法》第16条规定:保险人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的,保险人有权解除保险合同;投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或给付保险金的责任,并不退还保险费;投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或给付保险金的责任,但应退还保险费。
本案中,吕建在保险前就患有急性心肌梗塞等重大疾病,为此阿克苏某保险公司有权依照《中华人民共和国保险法》的规定和保险条款的约定解除保险合同,并退还原告的保金。
于江涛说,本案中另一个焦点就是吕建提出的辩称理由有何法律依据?我国新修订的保险法于2009年10月1日施行。本案所涉的保险合同于2009年4月29日签订,根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(一)第四条规定,保险合同成立于保险法施行前,保险法施行后,保险人以投保人未履行如实告知义务为由解除合同的,适用保险法的规定。但第五条规定,保险法施行前成立的保险合同,保险人可按照保险法第十六条第二款的规定请求解除合同。本案保险事故发生于2011年5月25日至2011年6月13日,申请理赔时,保险公司以吕建在投保时未履行如实告知义务为由拒赔并解除合同,故本案应适用保险法的规定,根据上述相关法律规定,保险公司行使合同解除权的预定期间应该自2009年10月1日起计算至2012年2月21日,吕建的保险合同未超过两年的期间,因此保险公司有权解除合同,拒绝理赔。